Nuestro Trabajo

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El Proyecto Precáncer trata de demostrar que los objetivos de eliminación de la OMS son alcanzables. Se demostrará a través de un proceso participativo de diseño e implementación de un programa de tamizaje/seguimiento mejorado en la Micro-Red de salud de Iquitos-Sur en Loreto. Trabajamos dentro del sistema de salud regional, entendiendo y presentando diferentes perspectivas y prácticas a través de la colaboración con profesionales de la salud, autoridades y tomadores de decisiones locales para alcanzar un objetivo común: el diseño participativo de un programa sostenible y efectivo de detección de cáncer cuello uterino.

Modelo INSPIRE

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Mejorar la efectividad de la detección del cáncer cervicouterino en forma sostenible es un reto para la investigación de implementación. El modelo INSPIRE (Integrative Systems Praxis for Implementation Research) se desarrolló para superar este reto. INSPIRE se basa en y combina diferentes marcos, teorías y estrategias para operacionalizar cómo realizar este tipo de implementación. El modelo consta de cuatro fases iterativas, todas ellas con un objetivo específico y basadas teóricamente en el marco consolidado para la investigación de implementación (CFIR) y marcos de sistemas de salud. El objetivo de la primera fase es crear una comprensión o visión compartida del sistema actual. Para esto, se pueden usar una variedad de métodos pero el enfoque es entender todos los componentes del sistema y desde múltiples puntos de vista (por ejemplo, si cambiamos una parte, ¿cómo afecta los otros componentes del sistema?) (en inglés, “soft systems methods”). Para ello se crean imágenes, en particular mapas de procesos y flujogramas de los procesos del sistema para resaltar las diferencias en las perspectivas de los colaboradores y la naturaleza interconectada del sistema. En la fase 2 se encuentran oportunidades para acción con los colaboradores y personas claves -- personas que conocen el sistema. Para esto, se facilitan diálogos y se analizan diferentes escenarios o modelos que se podrían usar para la mejora sostenible del programa de detección. El objetivo de la fase 3 es actuar estratégicamente para diseñar y ejecutar el plan de implementación. En la fase 4, el equipo de investigación y los colaboradores aprenden y adaptan el programa en base a lo que necesita mejorarse. Se monitorea el programa usando un diseño de serie de tiempos interrumpidos (“interrupted time series design”) y examinando se integran y funcionan los varios elementos del sistema. El eje central del modelo INSPIRE es la investigación participativa. Reconoce que una intervención desarrollada localmente, por sus propios actores claves, es esencial para una alta adopción y para la sostenibilidad. 

Para más información sobre el modelo INSPIRE explicado por Patti Gravitt, una de nuestras investigadoras principales, haga click aquí.

¿Qué es la Investigación de Acción Participativa (IAP)?

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La Investigación de Acción Participativa (IAP) se basa en la colaboración entre los investigadores y los profesionales/autoridades locales. Reconoce las fortalezas y realidades de cada población de enfoque y procura facilitar la implementación sostenible de una intervención adaptada a la situación local, apropiada, aceptable, factible y costo-efectiva. "La aplicación de investigación participativa resulta en un aumento de la capacidad de los miembros de la comunidad y los investigadores. También resulta en negociaciones productivas para lidiar con conflictos. Aumenta la calidad de los productos y resultados a lo largo del tiempo. Incrementa la sostenibilidad de los objetivos de los proyectos más allá de los plazos de financiación y durante las brechas en la financiación externa. Finalmente, crea cambios en el sistema y nuevos proyectos y actividades imprevistas" -Jagosh y otros [1] . La integración de la IAP en la investigación de ciencias de la implementación puede conducir a una mayor creación de capacidad del sistema de salud, fortaleciendo capacidades y sistemas más allá del objetivo de la intervención inicial.

¿Cómo aplicamos la Investigación de Acción Participativa?

El Proyecto Precáncer nació por el deseo de profesionales y autoridades en Iquitos de trasladar las tecnologías utilizadas en la investigación relacionada al VPH [2]  a la práctica clínica. El compromiso de actores claves/colaboradores es el núcleo de nuestro modelo INSPIRE. Nuestros colaboradoes son el eje y corazón del Proyecto Precáncer. Desde el inicio del proyecto, el equipo de investigación ha informado a líderes locales sobre los objetivos del proyecto y ha identificado y reclutado a colaboradores del proyecto. Estos colaboradores han participado en reuniones de grupos de trabajo y talleres de diseño, entre otros. Los miembros del equipo de investigación del Proyecto Precáncer funcionan como facilitadores, consultores y asistentes técnicos que apoyan a los interesados mediante la compilación de información, facilitando colaboraciones profesionales (ya sean locales o nacionales/internacionales) y coordinando recursos logísticos necesarios. Esto permite que los colaboradores locales estén preparados para tomar decisiones informadas sobre las medidas necesarias para mejorar el programa de detección del cáncer cervicouterino en su comunidad. Aplicamos los siguientes métodos de investigación para operacionalizar el modelo INSPIRE. 
FASE 1
Comprender
el sistema
Identificamos los actores clave en el sistema y evaluamos su compromiso y participación con la ayuda de la herramienta de la Matriz de Alineación, Interés e Influencia (AIIM). Facilitamos reuniones que nos llevaron a acuerdos formales de cooperación y a la definición de funciones.

Partes interesadas identificadas en el programa de detección

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El equipo desarrolló modelos mentales (mapas visuales) de un sistema ideal y del programa de detección actual, incluyendo los resultados de la detección y el tratamiento. Esto ayudó a los colaboradores a analizar su sistema, hacerse preguntas y considerar los retos, limitaciones de recursos y sus políticas.
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Para realmente entender el sistema, entrevistamos a entrevistas con informantes clave de múltiples niveles y grupos focales con profesionales de la salud sobre sus perspectivas sobre el sistema actual. Los colaboradores que participaron fueron estratificados según su posición en la jerarquía del sistema de salud, como sugiere la herramienta de sistemas de la Strategic Assumption Surfacing and Testing (SAST). La perspectiva del usuario (las mujeres) se incluyó en esta visualización del sistema, realizado a través de entrevistas cualitativas con mujeres, una encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) y un análisis de tiempo-costo-distancia del hogar a su establecimiento principal de atención.
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Con el tiempo se elaboraron diferentes mapas de procesos para visibilizar el sistema. Inicialmente, se armaron tres tipos de flujogramas: uno centrado en el usuario (las mujeres), otro enfocado en la muestra y la última examinando el flujo de datos (información de registro). Estos flujogramas mostraban barreras dentro del sistema, como la fragmentación, las redundancias, la falta de estandarización y los retrasos. El equipo elaboró flujogramas de los tres temas recién mencionados, que fueron presentados, analizados y validados por los interesados a fin de mejorar la organización los procesos por espacios físicos y examinar dónde había oportunidades de reducir pasos en el sistema.
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Flujo de pacientes: derivación de detección positiva a través del hospital regional para colposcopia 

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FASE 2
Identificar
oportunidades
Nuestros colaboradores participaron en talleres para examinar los flujogramas e identificar las barreras y los facilitadores. Modelos de simulación sencillos, usando nuestra herramienta de análisis de escenarios "Herramienta para medir impacto del tamizaje del cáncer cervicouterino" (CxCaSIFT), permitieron la evaluación participativa del impacto considerando distintas opciones de tamizaje/seguimiento. Los colaboradores usaron esta herramienta para plantear distintas opciones para su Micro-Red. Las decisiones también tenían que caber dentro de las normas nacionales. En estos talleres los facilitadores también pedían atención a componentes elementales para la implementación, como la viabilidad, el costo, la sostenibilidad, etc.
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*Nota: Esta es una versión beta del CxCaSIFT. Estamos revisándola para que su uso sea más amigable, pensando en el formato de la web. Todo comentario o sugerencia es bienvenido y puede ser enviado a PGravitt@som.umaryland.edu . Por favor hacer referencia al Proyecto Precancer (Gravitt/Paz-Soldan, investigadoras principales) - Financiado por la subvención 1R01-CA190366 del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. si utiliza CxCaSIFT.

CxCaSIFT: Resultados del Modelo

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FASE 3
Actuar
estratégicamente
Utilizando un enfoque sistémico (de la metodología de soft systems) en los grupos de trabajo, los colaboradores diseñaron estrategias para la eliminación del cáncer de cuello uterino adaptadas a su contexto. Decidieron que la mejor opción para ellos era usar pruebas del VPH, seguido por triaje visual para la terapia ablativa (TVT-TA) en el nivel primario. En base a esto, se consolidó un plan de implementación.
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Los grupos de trabajo elaboraron un plan de implementación para el nivel primario y para el de referencia. Este plan incluía sesiones de capacitación para los profesionales de la salud (en TVT-TA, pruebas de laboratorio del VPH, M&E, comunicación y asesoramiento) y el desarrollo de la infraestructura para el laboratorio y los establecimientos de salud. El equipo también inició preparativos necesarios para la implementación.
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FASE 4
Aprendizajes y
adaptación
El monitoreo y evaluación de los resultados primarios de la implementación serán continuos y se compartirán con los actores relevantes. Se realizarán entrevistas con informantes clave de múltiples niveles y grupos focales con profesionales de la salud para determinar la forma en que se está adoptando el plan de implementación inicial en cada establecimiento de salud, sus opiniones sobre cómo podría mejorar la estrategia y los obstáculos y facilitadores para la aplicación. La perspectiva del usuario (mujeres) se captará mediante entrevistas a mujeres con VPH+ tratadas con terapia ablativa sobre sus experiencias con la TVT-TA justo después del tratamiento y seis semanas después.
Se realizarán talleres de Re-diseño con los actores relevantes para examinar fortalezas y las barreras de la estrategia de implementación y adaptar el plan según sea necesario. Las variables de los resultados de la implementación (adopción, aceptabilidad, idoneidad, viabilidad, fidelidad, costo, penetración y sostenibilidad) siempre orientan estos debates. Una vez que la nueva estrategia de detección se estabilice después de la implementación, se utilizarán los medios de comunicación para aumentar el alcance y se realizarán reuniones de juntas asesoras, grupos de trabajo y equipos de aplicación clínica.